La principal medida utilizada para saber en qué fase de la infección de VIH se está es el recuento de células CD4, la carga viral (CV) y la situación clínica. Es sobre estos datos que se basan las estrategias para el inicio de la terapia antirretroviral. Pero también han que tener en cuenta otros factores como son:

¿Va a ser duradera la respuesta virológica? ¿Presenta efectos tóxicos? ¿Cuál será su efecto sobre la progresión de la enfermedad?

Genevieve Chene, del proyecto de cohorte con terapia antirretroviral en Francia afirmó que el pronóstico varía mucho, dependiendo del recuento de CD4 como dato base. A partir de datos procedentes de 13 estudios de cohortes mostró que además de la carga viral, el recuento de CD4 y el historial de consumo de drogas, la edad y el estado de la enfermedad tenían un valor predictivo de la progresión de la enfermedad.

Si se iniciaba la terapia antirretroviral en la fase CDC fase C, el pronóstico era malo. Los valores base de CV no tenían valor predictivo a no ser que fueran >5log10. A los seis meses de haber iniciado la terapia antirretroviral, sin embargo, la CV era predictiva a todos los niveles.

Siguieron a estos datos un debate sobre el efecto del recuento de CD4 sobre la durabilidad de la respuesta virológica. John Brooks del CDC presentó un artículo provocador en que se afirma que las personas infectadas por VIH-con recuentos de CD4 <350 células por ml sufren una duración más reducida de CV comparado con el inicio de la terapia antirretroviral altamente activa.

Brooks afirmó que empezar con terapia antirretroviral cuando se cuenta con un recuento de CD4 inferior a 200 c/ml produce una respuesta virológica menos durable, y que conseguir una carga viral no detectable aumenta la durabilidad de la respuesta.

Si se debe retrasar la terapia antirretroviral, ¿cuánto tiempo debe esperarse y qué indicadores se utilizan para decidir cuándo empezar la terapia antirretroviral? Una posible respuesta a esta pregunta la proporcionó Álvaro Muñoz. Dijo que era importante, al realizar estudios es este tipo, ajustar el tiempo de espera, para aquellos que progresan rápido, a la hora de determinar el tiempo desde la infección HIV hasta el sida.

Muñoz afirmó que existen fases en que la progresión es poco probable, pero que la terapia antirretroviral es eficaz en las fases avanzadas. Su conclusión es que al retrasar la terapia antirretroviral hasta tener recuentos de CD4 <200 c/mL es perjudicial para el resultado. Iniciar la terapia antirretroviral cuando el recuento de CD4 está entre 200 y 350 parece preferible a iniciarla cuando el recuento de CD4 se encuentra entre 350 y 500.

Patrick Yeni, de Francia, proporcionó una visión general de las tendencias de pensamiento actuales respecto al momento de inicio de la terapia antirretroviral. Afirmó que no hay necesidad de tratar a los pacientes con recuento de CD4>500 c/mL. Los estudios sugieren que no existe una diferencia en el resultado entre iniciar el tratamiento con recuentos de CD4 de entre 2-300 y 3-500. La recomendación, por lo tanto es la de retrasar el tratamiento.

Los objetivos de retrasar la terapia son: mantener la calidad de vida el mayor tiempo posible; reservar opciones terapéuticas y prevenir las resistencias cruzadas, evitar poner en juego futuras terapias.

En resumen, Yeni afirmó que se debe iniciar la terapia cuando el recuento CD4 alcanza los 200 c/mL. Si el recuento de CD4 es >200, la decisión se basa en la velocidad de declive, el nivel de VIH-RNA, el interés del paciente en el tratamiento y su capacidad de seguir la terapia, y el riesgo individual de toxicidad y la interacción entre fármacos basado en el historial médico del paciente.

AIDS 2002 Conference News produced by Health & Development Networks/Key Correspondent Team